PATOLOGÍAS PERINEALESAngel Sainz. Hospital Clínico Veterinario. Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid.
Las patologías perineales suelen cursar con una sintomatología muy típica. Los signos clínicos con los que se presentan son tenesmo, disquecia, estreñimiento, hematoquecia, mal olor, prurito regional, dermatitis o mal pelo alrededor del ano, heces finas y, en ocasiones, incontinencia fecal. En la mayoría de los casos, simplemente con la inspección de la zona y con la realización de un tacto rectal se puede llegar a un diagnóstico certero. A continuación pasaremos a describir las patologías más importantes en la región perineal.
HERNIAS PERINEALES
La hernia perineal se presenta por debilidad de los músculos del diafragma pélvico, motivo por el cual se produce una distensión rectal persistente que da lugar a alteraciones importantes de la defecación. Por desgracia, hasta el momento, la patogenia de este proceso no se conoce demasiado bien. Esta enfermedad se presenta especialmente en perros machos de edad avanzada. Aunque algunos autores han justificado este hecho por la influencia de hormonas sexuales masculinas, el diafragma pélvico es anatómicamente más fuerte en hembras que en machos. También se ha sugerido como posible causa de las hernias perineales, la atrofia de la musculatura de la zona, habiéndose identificado en algunos casos un déficit neurológico asociado.
Son muchas las patologías que pueden predisponer a la presentación de hernias perineales. Entre ellas destacan cuadros de prostatitis, estreñimiento, diarrea, cistitis, obstrucción urinaria, etc.
Algunos estudios sugieren la existencia de una mayor predisposición en perros de rabo corto, como los Boxer, Caniche o algunos Terrier. Aunque es muy poco frecuente, las hernias perineales también pueden presentarse en gatos.
La hernia puede ser unilateral o bilateral, siendo más frecuente la derecha. En la mayoría de los casos, la hernia se presenta entre el elevador del ano, el esfínter anal externo y el obturador interno; en este caso se denomina hernia caudal.
El saco herniario puede contener además grasa peritoneal y la próstata. Ocasionalmente también pueden encontrarse en la hernia otros órganos abdominales (especialmente, la vejiga de la orina).
El motivo de consulta más frecuente suele ser estreñimiento, tenesmo y disquecia. En ocasiones, el propietario ya ha detectado la aparición de un abultamiento en la región perineal. Aunque más raramente, en aquellos casos en los que la vejiga esté incluida en el saco herniario, el animal se puede presentar con un cuadro de uremia postrenal. También pueden presentarse cuadros de shock cuando en el interior de la hernia haya asas intestinales estranguladas.
El diagnóstico de las hernias perineales se basa en la palpación de la región perineal y en el tacto rectal. Al tocar la zona, podemos detectar un abultamiento ventrolateral al ano habitualmente blando, si bien en ocasiones la presencia de heces secas puede hacer que la consistencia sea dura. Con el tacto rectal, confirmamos la existencia de una debilidad muscular que suele desviar ventralmente el recto, en cuyo interior podemos tocar heces duras.
Normalmente no es necesario realizar ninguna otra prueba para llegar al diagnóstico. Las radiografías simples o la ecografía son útiles en hernias importantes para descartar la presencia en su interior de órganos abdominales.
El tratamiento médico inicial estará encaminado a eliminar heces retenidas en aquellos casos en los que la retención fecal es masiva. En estos casos se debe practicar la remoción manual de las heces con agua templada jabonosa, con el animal sedado o anestesiado. Sin embargo, en la mayoría de los casos, esta medida no suele ser precisa y la defecación se puede normalizar con la ayuda de laxantes y dietas ricas en fibra. Algunos de estos casos mejoran únicamente con estas medidas, si bien a largo plazo su empleo está desaconsejado por el riesgo de que algún órgano abdominal entre en el saco herniario. Por ello, el tratamiento de elección de las hernias perineales es quirúrgico. Las dos técnica de herniorrafias más empleadas son la de reparación estándar por reaposición anatómica del diafragma pélvico y la técnica de transposición del obturador interno. También se han desarrollado otros métodos, empleando el músculo semitendinoso, el glúteo y mallas sintéticas.
En cualquier caso, la recurrencia de la hernia continúa siendo frecuente (según algunos autores, incluso en el 60% de los casos). Probablemente la atrofia de la musculatura de la zona unida al desconocimiento exacto de la etiopatogenia de este proceso justifican estos elevados fracasos terapéuticos. El factor más influyente en la evolución postquirúrgica es la experiencia del cirujano.
Si bien es un procedimiento controvertido, muchos animales con hernia perineal son castrados, ya que existen estudios que indican que la posibilidad de recurrencia es mucho menor en perros castrados que en machos enteros.
Cuando la hernia perineal es bilateral, la cirugía de ambos lados puede hacerse al mismo tiempo, si bien el postoperatorio es más complicado, recomendándose la realización de dos cirugías, especialmente en hernias masivas.
FÍSTULAS PERIANALES
Las fístulas perianales son lesiones inflamatorias crónicas del tejido perianal, anal y perirrectal caracterizadas por trayectos fistulosos ulcerados y supuración de la zona, frecuentes en perros y muy raras en gatos. La raza Pastor Alemán es la que con más frecuencia presenta esta enfermedad (en algunos estudios, constituye el 84% de los casos). También se encuentra en otras razas como el Labrador, Setter irlandés, Border Collie, Bulldog, Spaniel o mestizos. La causa concreta por la que las fístulas se presentan especialmente en el Pastor Alemán no es bien conocida. La densidad de glándulas apocrinas en la zona cutánea del canal anal es mucho mayor en esta raza que en otras, lo cual puede influir a la hora de presentarse estas lesiones. Algunos autores sugieren que se debe a alteraciones en la inmunidad celular que dan lugar a una deficiencia en IgA. Sin embargo, no se ha conseguido asociar claramente una deficiencia inmunitaria con la existencia de fístulas anales.
Afecta fundamentalmente a perros adultos (de entre 5 y 7 años) si bien se ha descrito en animales desde 1 hasta 14 años. La enfermedad es más frecuente en machos que en hembras.
Inicialmente las fístulas aparecen como unos pequeños puntos rosáceos que se comienzan a ulcerar. En fases avanzadas podemos encontrar grandes áreas de ulceración y granulación que se extienden hacia tejidos perirrectales y hacia los sacos anales. Es poco frecuenteque el trayecto fistuloso alcance la mucosa rectal.
La sintomatología clínica puede ser tanto de estreñimiento como de diarrea. Además, los perros pueden presentar tenesmo, disquecia, pérdida de peso, mal olor, lamido o rascado de la zona y apatía.
Es necesario ser cuidadoso durante la exploración ya que si las lesiones son severas, el simple hecho de levantar el rabo puede causar dolor. Es muy frecuente que los tractos fistulosos sean múltiples, pudiendo afectar a la práctica totalidad de la región perianal.
Es habitual encontrar secreciones purulentas por la contaminación de la zona, especialmente por E.coli. Dicha contaminación es secundaria a la presentación de las fístulas.
Históricamente, el tratamiento de elección de las fístulas era quirúrgico, si bien la tasa de recurrencia era muy elevada; probablemente el desconocimiento de la etiopatogenia de esta enfermedad era un factor a a tener en cuenta en relación con este punto.
El tratamiento médico de las fístulas hasta hace poco tiempo se basaba en la limpieza de la zona con antisépticos y el tratamiento sistémico con antibióticos de amplio espectro, antiinflamatorios y analgésicos.
En medicina humana, se detectan fístulas perianales en pacientes con enfermedad de Crohn, patología que guarda muchas similitudes con la enfermedad inflamatoria intestinal del perro. En el hombre, el tratamiento de las fístulas es a base de fármacos inmunosupresores potentes. Este hecho, unido a que un porcentaje importante de perros con fístulas perianales presentan histológicamente colitis, hizo pensar en la posible eficacia de diferentes inmunosupresores en el tratamiento de las fístulas perianales en el perro. En la actualidad, se considera que esta patología es el resultado de una respuesta inmune local incorrecta, por lo que uno de los tratamientos de elección de esta enfermedad en la especie canina es la terapia inmunosupresora.
Los primeros ensayos clínicos se hicieron con glucocorticoides, especialmente con prednisona, con resultados favorables en un limitado número de casos. Hasta el momento, el tratamiento médico al que mejor responden las fístulas es ciclosporina. La dosis inicialmente recomendada es de 7,5 mg/kg/12 horas. Tras una semana de tratamiento, se deben ajustar las dosis intentando que los niveles de ciclosporina en sangre sean de 400-600 ng/ml. La duración del tratamiento está entre los 3 y 6 meses. Aunque en teoría es un buen tratamiento, el gran problema es su elevado coste económico. Para un perro de aproximadamente 30 Kg, el precio aproximado mensual está en torno a los 480 euros.
Con el fin de aminorar los gastos, se han propuesto algunos otros protocolos alternativos. De este modo, algunos estudios sugieren el empleo de dosis inferiores de ciclosporina, obteniendo unos resultados similares; las diferencias entre alcanzar 400-600 ng/ml de sangre o bien 100-300 ng/ml son pocas. En este sentido, parece efectivo el uso de 7,5 mg/kg/24 horas durante 4 meses. También se ha propuesto el empleo conjunto de ketoconazol, con el fin de enlentecer la eliminación de la ciclosporina y de este modo reducir la cantidad de ciclosporina que se necesita para alcanzar las dosis terapéuticas. Algunos estudios indican que con el empleo de ketoconazol a dosis de 1 mg/kg/12 horas, se puede reducir la dosis de ciclosporina en un 80-90%.
En cualquier caso, este tratamiento no es eficaz en todos los animales, encontrándose una recurrencia del proceso en un porcentaje variable (incluso en el 50% de los casos). Este tratamiento inmunosupresor también se puede combinar con tratamiento quirúrgico, cuando las lesiones son muy amplias, o con antibióticos, si la supuración es importante.
Un estudio ha asociado la existencia de fístulas perianales con babesiosis canina, con curación de las fístulas tras un tratamiento con dipropionato de imidocarb.
IMPACTACIÓN/ INFECCIÓN DE SACOS ANALES/ SACULITIS
Sin duda alguna, las patologías de los sacos anales son las más frecuentes de la región perineal en pequeños animales y, en especial, en el perro. Estas enfermedades causan fundamentalmente prurito en la región anal.
Los sacos anales son anejos cutáneos que presentan glándulas sebáceas y apocrinas. Se encargan de producir una secreción maloliente que es expulsada durante la defecación y en momentos de nerviosismo.
Probablemente todas estas patologías son diferentes etapas en la patogenia de una misma enfermedad. Inicialmente, se puede producir impactación. La obstrucción del saco puede provocar inflamación (saculitis), que puede cursar con infección, dar lugar a un absceso e incluso a la rotura de los sacos anales y su fistulización.
No obstante, la saculitis también se puede presentar en animales sin obstrucción de los conductos de salida de los sacos anales, existiendo en estos casos una hipersecreción de contenido líquido procedente de las glándulas.
La saculitis anal es una enfermedad muy frecuente, presentándose en aproximadamente el 10% de los perros. En la especie felina, las patologías de sacos anales son muy raras.
La causa concreta que da lugar a estas enfermedades no se conoce exactamente, si bien se asocia con procesos que impidan un vaciado normal de los sacos (en estreñimiento, obesidad, etc) o un aumento en la secreción (por causas infecciosas, alérgicas, idiopáticas, etc).
La sintomatología es muy típica. Los perros arrastran la región anal por el suelo, se muerden o se lamen la zona, pudiendo incluso presentarse por este motivo dermatitis piotraumáticas. En algunos casos se acompaña de tenesmo y disquecia, pudiendo confundirse el cuadro clínico con el de cualquier enfermedad que curse con estreñimiento o diarrea de intestino grueso.
El diagnóstico se hace por palpación rectal. En saculitis el tacto suele provocar dolor y los sacos suelen contener una secreción líquida normal, a veces mezclada con sangre.Cuando existe impactación, suele ser bilateral y el contenido es mucho más espeso; por ello, los sacos anales están distendidos y no es tan sencillo vaciarlos. Si sólo hay impactación sin saculitis, su palpación no es dolorosa. En el caso de estar ante un absceso, suele ser unilateral. Además, muchos de los animales con absceso de un saco anal, tienen fiebre y eritema en la zona.
En cuanto al diagnóstico diferencial, un perro también puede presentar prurito anal por parasitosis, por ingesta de algunas especias o picantes, por tener manchada de heces la región perineal (en especial, en perros con diarrea) o por cualquier otra patología anal.
El tratamiento en los casos de saculitis y de impactación de sacos anales es la expresión de los sacos anales con el consiguiente vaciado de los mismos. En ocasiones, es recomendable repetir esta maniobra unas semanas después. Muchas veces, es suficiente esta maniobra, si bien se puede añadir un tratamiento tópico a base de antisépticos, antibióticos y antiinflamatorios durante 4-7 días. En aquellos casos que presentan abscesos se pueden drenar quirúrgicamente e instaurar un tratamiento antibiótico sistémico.
Son muchos los casos en que los problemas de sacos anales se repiten en el tiempo. Ante esta situación o cuando no se ha descartado la presencia de un tumor de sacos anales, es recomendable el tratamiento quirúrgico. La cirugía debe ser bilateral, incluso cuando sea sólo uno el saco anal que esté afectado, con el fin de evitar una segunda cirugía. El tratamiento de elección es una saculectomía cerrada.
NEOPLASIAS ANALES
Son muchos los tumores que nos podemos encontrar en la región anal y perianal. De todos ellos, el más frecuente (80% de los casos) es el adenoma de glándulas perianales, también conocido como adenoma circumanal. Se trata del tercer tumor más frecuente en perros machos (los gatos no tienen glándulas perianales/ circumanales). Su aspecto suele ser pequeño y bien delimitado, pudiendo ser únicos o múltiples. Se trata de un tumor dependiente de andrógenos, que normalmente disminuye de tamaño tras la castración, siendo muy frecuente en perros sin castrar, hasta tal punto que cuando detectamos un tumor anal en un macho castrado, las posibilidades de que sea maligno son muy altas.
Algunos perros pueden también tener simultáneamente tumores de células intersticiales en testículos. Debido a que fisiológicamente se pueden tener glándulas perianales en zonas muy diversas (prepucio, línea alba, extremidades posteriores), estos tumores también pueden tener localizaciones muy variadas.
En cuanto a los tumores malignos, los más frecuentes son el adenocarcinoma de glándulas perianales (también denominado circumanal) y el adenocarcinoma de glándulas apocrinas (de glándulas o de sacos anales).
Los adenocarcinomas de glándulas perianales se presentan especialmente en machos de edad avanzada, soliendo estar ulcerados. Incluso, en ocasiones se pueden confundir con fístulas perianales. Estos tumores no son hormonodependientes, son localmente invasivos y, en ocasiones, pueden metastatizar a ganglios linfáticos sublumbares y, en menor medida, intrapélvicos, así como a diferentes órganos tanto abdominales como torácicos.
Los adenocarcinomas de glándulas apocrinas suelen iniciarse claramente en los sacos anales.Son tumores especialmente frecuentes en hembras castradas viejas. Suelen ser tumores inicialmente unilaterales que provocan muy a menudo una evidente hipercalcemia, con signos de poliuria/polidipsia. Cuando tenemos un tumor perianal con hipercalcemia, las posibilidades de estar ante un adenocarcinoma de glándulas apocrinas son altísimas. Como ocurre con los adenocarcinomas de glándulas perianales, pueden metastatizar tanto a ganglios regionales como a distancia, especialmente a hígado, bazo y pulmón.
Muchos de estos animales son asintomáticos, salvo por la presentación de una masa en la zona. En algunos casos se puede observar prurito en la zona, estreñimiento, tenesmo, disquecia y, más raramente, incontinencia fecal.
En la mayoría de los casos, ante la ausencia de un diagnóstico completo, está recomendada la realización de un estudio radiológico y/o ecográfico de tórax y abdomen con el fin de descartar la existencia de metástasis. También suele ser útil determinar calcio sérico.
El tratamiento consiste en la cirugía (convencional o por criocirugía) del tumor que, en el caso de los adenomas de glándulas perianales, se debe acompañar de la castración simultánea. En aquellos tumores no operables, se puede intentar quimioterapia o radioterapia. Se han descrito algunos protocolos a base de vincristina, ciclofosfamida y doxorubicina, si bien son necesarios nuevos estudios que ayuden a determinar su eficacia. Aunque con un reducido número de casos, algunos autores sugieren el empleo de cisplatino, si bien la supervivencia media tan sólo es de 6 meses. También se ha recomendado en el caso de los adenomas de glándulas perianales el tratamiento con dietilestilbestrol. No obstante, el empleo prolongado de estrógenos no está recomendado debido a sus efectos mielotóxicos.
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